Aanmeldformulier

Voordrager(s)

Naam voordrager(s)

E-mailadres

Telefoonnummer

Betrokkenheid bij het initiatief

Initiatief - gegevens

Naam initiatief/project

Naam initiatiefnemer

Startjaar

Juridische vorm

ANBI-nummer

Website

Contactpersoon

E-mailadres

Telefoonnummer

Initiatief - inhoudelijk

Korte beschrijving van het voorgedragen initiatief (max. 50 woorden)

Plaats(en) van initiatief (max. 50 woorden)

Activiteiten in 2023 (max. 150 woorden)

Betrokken personen (max. 50 woorden)

Hoeveel mensen zijn in 2023 met dit initiatief bereikt? (max. 50 woorden)

Kort financieel overzicht (max. 150 woorden)

Eerdere subsidies/gewonnen prijzen (max. 50 woorden)

Impact/opschaalbaarheid

IMPACT

Breng de impact van het initiatief onder woorden: wat is er bereikt? (max. 100 woorden)

Is de impact (wetenschappelijk) onderbouwd? (max. 100 woorden)

OPSCHAALBAARHEID

Is het initiatief opschaalbaar? (max. 100 woorden)

Is de opschaalbaarheid (wetenschappelijk) onderbouwd? (max. 100 woorden)

Waar zou het geld van de prijs aan worden besteed? (max. 100 woorden)

Waar staat het initiatief over een jaar? (max. 100 woorden)

Waarom komt het initiatief volgens u in aanmerking voor de KHMW Brouwer Vertrouwensprijs? Ga in uw antwoord onder andere in op de vraag hoe het initiatief bijdraagt aan vertrouwen in de samenleving. (max. 100 woorden)

Hoe hebt u over de KHMW Brouwer Vertrouwensprijs gehoord?

KHMW mailingWebsite KHMWFlyerVia een lid van de KHMWVia de universiteitDagblad NRCWebsite NRCLinkedInAnders, namelijk:

Privacy
Ik accepteer dat mijn gegevens worden geregistreerd voor de doeleinden van deze prijs.

Upload bijlagen:

Bijlagen (optioneel, max. 3) (PDF, max 5mb):

Check na versturen van dit formulier uw mail voor een ontvangstbevestiging, waarin een kopie van het door u ingevulde formulier is opgenomen.