Aanmeldformulier

Voordrager(s)

Naam voordrager(s)

E-mailadres

Telefoonnummer

Betrokkenheid bij het initiatief

Initiatief - gegevens

Naam initiatief/project

Naam initiatiefnemer

Startjaar

Juridische vorm

Statutaire naam initiatief/project

Kamer van Koophandel-nummer

Datum van oprichting volgens Kamer van Koophandel

ANBI-nummer

ANBI-status sinds

Website

Publicatie jaarverslag op website

Initiatief - contact

Contactpersoon

E-mailadres

Telefoonnummer

Initiatief - inhoudelijk

Korte beschrijving van het voorgedragen initiatief (max. 50 woorden)

Plaats(en) van initiatief (max. 50 woorden)

Activiteiten in 2023 (max. 150 woorden)

Betrokken personen (max. 50 woorden)

Hoeveel mensen zijn in 2024 met dit initiatief bereikt? (max. 50 woorden)

Kort financieel overzicht (max. 150 woorden)

Eerdere subsidies/gewonnen prijzen (max. 50 woorden)

Impact/opschaalbaarheid

Breng de impact van het initiatief onder woorden: wat is er bereikt? (max. 100 woorden)

Is de impact (wetenschappelijk) onderbouwd? (max. 100 woorden)

Is het initiatief opschaalbaar? (max. 100 woorden)

Is de opschaalbaarheid (wetenschappelijk) onderbouwd? (max. 100 woorden)

Waar zou het geld van de prijs aan worden besteed? (max. 100 woorden)

Waar staat het initiatief over een jaar? (max. 100 woorden)

Waarom komt het initiatief volgens u in aanmerking voor de KHMW Brouwer Vertrouwensprijs? Ga in uw antwoord onder andere in op de vraag hoe het initiatief bijdraagt aan vertrouwen in de samenleving (max. 100 woorden)

Upload bijlagen:

Bijlagen (optioneel, max. 3) (PDF, max 5mb per bestand):

Hoe hebt u over de KHMW Brouwer Vertrouwensprijs gehoord?

KHMW mailingWebsite KHMWFlyerVia een lid van de KHMWVia de universiteitDagblad NRCWebsite NRCLinkedInAnders, namelijk:

Privacy
Ik accepteer dat mijn gegevens worden geregistreerd voor de doeleinden van deze prijs.

Check na versturen van dit formulier uw mail voor een ontvangstbevestiging, waarin een kopie van het door u ingevulde formulier is opgenomen.