Aanmeldformulier

I. Voordrager(s)

Naam voordrager(s)

E-mailadres

Telefoonnummer

Betrokkenheid bij het initiatief

II. Initiatief - gegevens

Contactpersoon NB. Dit kan dezelfde persoon zijn als onder I.

E-mailadres

Telefoonnummer

Naam initiatief/project

Naam initiatiefnemer

Startjaar

Juridische vorm

Statutaire naam initiatief/project

Kamer van Koophandel-nummer

Datum van oprichting volgens Kamer van Koophandel

ANBI-nummer

ANBI-status sinds

Website

Publicatie jaarverslag op website

III. Initiatief - inhoudelijk

Korte beschrijving van het voorgedragen initiatief (max. 50 woorden)

Plaats(en) van initiatief (max. 50 woorden)

Activiteiten in 2024 (max. 150 woorden)

Betrokken personen (max. 50 woorden)

Hoeveel mensen zijn in 2024 met dit initiatief bereikt? (max. 50 woorden)

Breng de impact van het initiatief onder woorden. Wat is er bereikt? Is de impact (wetenschappelijk) onderbouwd? (max. 200 woorden)

Is het initiatief opschaalbaar? Is de opschaalbaarheid (wetenschappelijk) onderbouwd? (max. 200 woorden)

Waar zou het geld van de prijs aan worden besteed? Waar staat het initiatief over een jaar? (max. 200 woorden)

Waarom komt het initiatief volgens u in aanmerking voor de KHMW Brouwer Vertrouwensprijs? Ga in uw antwoord onder andere in op de vraag hoe het initiatief bijdraagt aan vertrouwen in de samenleving (max. 100 woorden)

Kort financieel overzicht (max. 150 woorden)

Eerdere subsidies/gewonnen prijzen (max. 50 woorden)

IV. Upload bijlagen

Bijlagen (optioneel, max. 3) (PDF, max 5mb per bestand):

HOE HEBT U OVER DE KHMW BROUWER VERTROUWENSPRIJS GEHOORD?

KHMW mailingWebsite KHMWFlyerVia een lid van de KHMWVia de universiteitNRCLinkedInAnders, namelijk:

PRIVACY
Ik accepteer dat mijn gegevens worden geregistreerd voor de doeleinden van deze prijs.

Check na versturen van dit formulier uw mail voor een ontvangstbevestiging, waarin een kopie van het door u ingevulde formulier is opgenomen.